האם נכון לשדרג את פוליסת ביטוח הבריאות שלנו?

השוואה בין ביטוח בריאות לפני ואחרי הרפורמה

בפברואר 2016 בוצעה רפורמה בביטוחי בריאות בישראל.

הרפורמה נועדה לייצר סדר בין חברות הביטוח וקופות החולים לעניין סעיף ניתוחים בישראל.

אלו הנושאים שנדונו ;

א. לפני הרפורמה : היו חבילות ביטוח סגורות שכללו את כל הסעיפים ללא יכולת לפרק את המוצר ,

החבילות כללו : ניתוחים בישראל , מחליפי ניתוח , השתלות , ניתוחים בחו"ל , תרופות מחוץ לסל , כיסוי אמבולטורי וכתבי שירות.

לאחר הרפורמה : ניתן לפרק את הכיסויים ללא צורך ברכישת "חבילה שלמה" הווה אומר , לקוח שמעוניין אך ורק בכיסוי תרופות מחוץ לסל יכול לרכוש כיסוי זה בלי כלל החבילה.

ב. עולם הרפואה משתדרג בקצב שיא ; תרופות חדשות , טיפולים מחליפי ניתוח , ניתוחים חדשים , שתלים משודרגים ולפיכך הוכנס סעיף משמעותי ביותר לפוליסות לאחר הרפורמה : הפוליסות הם צופות פני עתיד ומשתדרגות "אוטומטית" כל שנתיים ללא צורך בחיתום מחודש. לעומת הפוליסות הישנות שהם למעשה "בלוק" שלא משתדרג עם השנים.

(לדוג' בביטוח בריאות לפני 2008 , סל התרופות נא בין מיליון ₪ לחצי מיליון ₪ בלבד לכל חיי הפוליסה , היום ישנם מחסניות (הראל) של מיליון ₪ כל שנה.

ג. הרפורמה יצרה אחידות לנושא אחד והוא ניתוחים בישראל (החלק הכי יקר בפוליסות) שבו יש סייג (ביחס לפוליסות ישנות – מסלול הסדר או החזר) שבו יש רשימת רופאים סגורה שבמידה והמנתח לא נמצא ברשימה של חברת הביטוח , יאלץ המבוטח לבחור רופא מתוך הרשימה על מנת להיות מכוסה בעלות הניתוח הפרטי. חשוב מאד לבחור חברת ביטוח עם "סל גדול של רופאים".

ד. הפוליסות החדשות לאחר הרפורמה כוללות התייעצות עם 3 רופאים בהסדר ללא תקרה (או רופאים שלא בהסדר – החזר 1500 ₪ לכל התייעצות).

ה. שתלים וניתוחיים מניעתיים ללא תקרה תחת מנתחים בהסדר.

כאמור שודרגו הכיסויים הנוספים לרבות השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל ללא תקרה – תחת הסדר ותרופות מחוץ לסל - כולל תרופות מותאמות אישית ובדיקות גנומיות לסרטן.

אז מה בעצם הפסדנו והאם כדאי לשדרג את הפוליסות?

בפוליסות הישנות היו גם יתרונות שאינם נמצאים בפוליסות החדשות כמו פיצוי כאשר בוחרים לעבור ניתוח דרך מסגרת ציבורית , פוליסות עם מנגנון החזר בהיעדר תביעות , פרמיות קבועות וכיסויים נוספים שאינם בפוליסות בריאות החדשות.

השאלה הנשאלת מהו הצורך המרכזי ברכישת ביטוח בריאות למשפחה ומהם הפרקים החשובים שדרוש שיהיה אותם בכל מחיר.

מומלץ ורצוי לבצע בדיקה לתיק הביטוח המשפחתי אחד לשנתיים לצורך התאמות ועדכונים.